弊社運営のサービス付き高齢者向け住宅の事故に関するご報告

弊社が運営するサービス付き高齢者向け住宅（以下サ高住）「ゆいま～る拝島」において、2017年11月21日の安否確認に不備があったためにご入居者様のご逝去の発見が遅れるという事故が発生しました。また、事故の報告などにおいてご親族様のお気持ちに十分に寄り添うことができず、たいへんなご心痛をおかけしました。本件につきまして、ご入居者様のご冥福を心よりお祈り申し上げますとともに、ご親族の皆様にお詫び申し上げます。弊社の運営するサ高住等にお住まいの皆様に対してもご心配をおかけ致しましたこと、お詫び申し上げます。
安否確認はご入居者様に安心した暮らしを送っていただく上で、基本的であり、かつ、もっとも重要な業務です。しかしながらその業務に不備がありこの度の事故が発生したことは、弊社としても大変遺憾であり、深く反省しております。二度と事故を起こさないために、発生時の経過と社内対応、および再発防止策につき、以下ご報告いたします。

2018年10月23日
株式会社コミュニティネット
代表取締役社長　須藤康夫

記

１． 安否確認について
当サ高住におけるご入居者様の安否確認は、毎日午前10時までにご入居者様ご自身が1階掲示板にある安否確認掲示板でマグネット（磁石ボタン）を所定の場所に移動させ、安否をお知らせいただく方法を採用しています。ご入居者様ご自身によるマグネット移動での安否情報をスタッフが10時に確認し、情報を得られなかった場合、フロントから居室へ安否確認の呼び出しコールを行っております。さらに、そこで返答が得られない場合は居室に伺い安否確認を行う、という仕組みになっております。

２． 経緯
・2017年11月21日
午前10時、スタッフが安否確認掲示板を確認しましたが、入居者A様（以下A様）のマグネットが所定位置に移動されておらず、安否確認できませんでした。
午前中から外出をされることが何度か見受けられたため、しばらくしたら１階フロント前を通られるだろうという憶測で、呼び出しコールおよび、居室への訪問を怠りました。
マニュアルではマグネットが移動されていない方には、フロントから居室へ呼び出しコールを行い、応答がなければ居室を訪問して確認することになっていましたが、実施しませんでした。
その後、A様が外出することはなく、スタッフはA様の安否確認をしていなかったこと自体を失念し、日勤業務を終了してしまいました。また、業務内容を夜勤スタッフに引き継ぐ必要がありましたが、引き継ぎ事項にA様の安否確認が取れていない事実の報告がなく、夜勤者はA様の安否等につき情報を知らないまま勤務につく状況となりました。

・2017年11月22日
午前10時、スタッフが安否確認掲示板を確認しました。A様のマグネットが所定位置に移動されていないことをハウス長（サ高住の施設長）に報告し、ハウス長も確認しました。フロントより居室へスタッフが呼び出しコールを行いましたが、応答がなかったためスタッフとハウス長で訪室しました。訪室時、応答がなかったためマスターキーで入室しました。その際、浴室内の浴槽でA様を発見したため、直ちに消防署に通報し、同時にご親族様に連絡を差し上げました。
連絡後A様の居室に戻り浴槽から身体を抱き上げ、救急隊の到着を待ちました。待つ間に救急隊よりAED使用の指示があり、準備していたところに救急隊が到着し、死亡を確認し、警察への通報となりました。
警察の検死により死亡原因は前日の入浴中の脳出血、死亡推定時刻は11月21日午前7時とされています。
フロントで前日の安否確認記録を確認すると、前日午前10時の安否確認を取っておらず、その後居室内入室の記録がなかったことが判明しました。運営部長、エリアマネジャーがハウスに到着後、ハウス長とともに前日にA様の安否確認を取っていなかったことを、ハウスにいらしていたご親族様にお伝えしました。

３． 本サ高住の調査結果
今回の事故の発生原因を明らかにするため、本サ高住の過去6か月分の日報を遡って調査した結果、終日にわたっての安否確認漏れは本件1件でした。しかし、通常の安否確認が取れなかった際の次のアクションに移るまでの時間や方法について調べたところ、時間をおいてからの対応や、外出時の目視などで実施していたケースが複数あり、マニュアルが徹底されておらず、ご入居者様の生活状況やその日の状況によって当日の担当者の対応が異なっていることが認められました。
また、こうしたケースにおいて、ハウス長が、ご入居者様の状況により柔軟な対応も必要であると考え、マニュアルどおりの運用を徹底していないことも認められました。

４． 事故の発生原因
本調査結果を踏まえ、今回の発生原因を以下のとおり分類いたします。
１） マニュアルとは異なる安否確認方法をとっていたこと（マニュアルの不徹底）
通常の方法で安否確認が取れなかった場合は、居室にフロントから呼び出しコールを実施、この呼び出しコールに応答が無ければ居室に入室するというマニュアルどおりの方法をとるべきでしたが、このマニュアルどおりに実施することが徹底されておりませんでした。
２） スタッフの思い込み、慣れ、憶測
「外出のために階下へ降りて来られるだろう」と判断し、本来必要な安否確認業務における次のアクションを実施しなかったことは、スタッフの思い込み、慣れ、憶測などによる業務怠慢でした。
３） 教育の不徹底さ
安否確認の重要性について現場に十分に伝えきれておりませんでした。本社から各ハウスに向けた教育（ハウス長教育）、現場でのスタッフへの教育、いずれも学習の機会は設けており、実施して参りましたが、厳しい緊張感をもっての教育にはなっておりませんでした。
４） 運営体制の不備
ハウス長不在時の責任者をおく体制が構築されておりませんでした。また、安否確認業務の実施の有無を、ハウス内および本社においてチェックする体制が未整備でした。
５） 本社の管理監督責任
上記１）～４）、安否確認業務のチェック、ハウス長含めスタッフの教育指導、運営体制整備、これら全てにおいて現場任せの状況があり、本社の管理監督が行き届いておりませんでした。

５． 東京都の指導内容
2017年12月27日に東京都福祉保険局高齢社会対策部在宅支援課を訪問して本件を報告し、以下の点について口頭指導をいただきました。

１） マニュアル上、安否確認が取れなかった時の対応方法を細目まで明確にする必要がある。
２） 安否確認の責任者の明確化、自覚をもてる体制を作る必要がある。
３） 介護保険制度上自立の方とそうでない方等、対応のしかたが異なることを明確化するべきである。
４） 施設長（ハウス長）に責任を一任するのではない体制にするべきである。
５） システムを改善したとき、現場で実際に周知、徹底され、運用できているかの検証は全社レベルだけでなく、施設（ハウス）ごとに検証するべきである。
６） 介護認定を受けている方よりも自立の方ほど対応に油断が生じやすく、大きな事故に繋がり易いことを念頭におき、リスク管理を行うべきである。

６． 再発防止策
本調査結果、発生原因、東京都の指示内容をふまえまして、以下のような再発防止策を立て実施しております。
１） マニュアルの変更：安否確認の掲示板は、1人目がチェック実施後、マグネットの状態を動かさず、2人目がダブルチェックを実施、全社共有の安否確認報告電子掲示板にて本社へ報告しています。
２）安否確認の書式見直し：当日の責任者を明確にし、1日の業務の終わりに再確認する欄を設けました。
３） 安否確認業務の定期的な研修実施：各スタッフの実施手順について定期的チェックをハウスにおいて実施しています。
４） 安否確認業務の重要性についての意識強化：経営会議への月次報告書内に安否確認に関する項目を設けることにより、安否確認方法について検討・協議し、マニュアルの適正さを常時見直す機会とし、その重要性を全社的に共有しています。
５） 兼務となっていた本社管理部長を2018年4月1日付けで専任任命し、リスク管理体制を強化しました。

７． 社内処分
弊社就業規則55条2項懲罰規定適用「過失により災害または、営業上の事故を発生させ、会社に重大な損害を与えたとき」に該当し、減給または訓戒としました。
担当スタッフ1名：「訓戒」
ハウス長：「訓戒」
エリアマネジャー：「訓戒」
取締役運営部長：「減給」
取締役地方創生部長、取締役広報営業部長、取締役企画開発部長計3名：「減給」
なお、当日の担当スタッフ2名のうち1名は2017年12月31日付で辞職しているため、処分対象外としました。

以上